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2020年鄭州職醫保報銷標準,2020年鄭州異地醫療保險報銷政策

來源:zhengzhou社保網  日期:2019-09-07 15:44:42

2020年鄭州職醫保報銷標準,2020年鄭州異地醫療保險報銷政策
  河南省人力資源和社會保障廳發布了《關于做好我省城鄉居民重特大疾病醫療保障工作的通知》,提出整合后要逐步提高城鄉居民重特大疾病保障待遇水平,肺癌、兒童白血病等33個住院病種和終末期腎病、血友病等10個門診病種將納入首批全省重特大疾病保障范圍。
  2020年1月1日起施行
  還有一些本來就經濟困難的家庭,因病致貧、返貧時常發生。據統計,貧困人口中因病致貧、返貧的比例高達42%。精準扶貧是今年河南省委省政府重點工作之一,如何讓困難群眾看得起病,敢看病,11月30日,省政府常務會議審議又通過了一則《關于開展困難群眾大病補充醫療保險工作的實施意見(試行)》,意味著在大病醫保報銷之后,困難的老鄉還能再報銷一部分!將于2020年1月1日起施行。
  哪些“大病”可以報銷?
  “重特大疾病,是指‘診斷明確、治療規范、療效確切’的大病。”省人社廳有關負責人介紹說,能夠納入醫保報銷的重特大疾病,需具有規范臨床診療路徑和質量控制標準,且在治療過程中,個體費用清楚、差異較小,支付標準易于確定。
  根據以上標準,我省在原城鎮居民基本醫療保險實行單病種結算管理和原新農合實行重特大疾病保障管理的病種基礎上,確定了第一批醫療保障重特大疾病。其中,住院病種包括兒童白血病、先天性心臟病、唇裂、腭裂、肺癌、食管癌、胃癌、急性心肌梗塞、乳腺癌、宮頸癌、重性精神病等33個,門診病種包括終末期腎病、血友病、Ι型糖尿病、甲狀腺機能亢進、再生障礙性貧血、苯丙酮尿癥等10個。
  上述保障病種實行動態管理。納入全省重特大疾病保障范圍的門診病種,不再同時納入各地門診重癥慢性病病種范圍。

  “大病”報銷比例是多少?
  按照《通知》,我省重特大疾病醫療保障實行單病種結算管理。其中,對住院病種實行限價管理,對門診病種實行限額管理,例如6歲以上血友病患者治療費用最高報銷8萬元。一個參保年度內,重特大疾病住院病種患者同一種疾病限享受一次報銷政策,但14歲以下兒童急性早幼粒細胞白血病和兒童急性淋巴細胞白血病不受報銷次數限制。
  治療重特大疾病發生的醫療費用均不設起付線。住院治療的,在省、市、縣級醫療機構限價范圍內的醫療費用,由城鄉居民醫保統籌基金分別按65%、70%、80%的比例進行支付,超出限價標準的醫療費用由定點醫療機構承擔;門診治療的,在統籌基金限額標準內,腹膜透析補償比例為85%,其他門診病種補償比例為80%。
  《通知》自即日起至12月5日在省人社廳網站進行公示,公眾有意見或建議可向有關部門反饋。2020年1月1日,我省全面啟動實施城鄉居民重特大疾病醫療保障工作。
  報銷后再報銷,這就是“大病補充保險”!
  大病補充醫保說起來已不是一個新鮮的名詞,,它已在焦作市開展試點,政府設計此項制度的用意在于:將大病補充保險與精準扶貧相結合,發揮政府作用,利用商業保險功能,解決困難群眾因病致貧。
  而據省醫改辦相關人士介紹,這項制度設計,在國內尚無先例可循,是我省對全民醫保體系的一項重大制度性創新與探索,一項重大的惠民工程。
  一句話解釋
  大病補充保險是政府向商業保險機構購買的一種特殊保險,在城鄉居民基本醫療保險和大病保險制度的基礎上,對困難群眾等特殊群體的大病患者所支出的醫療費用給予進一步保障。
  與醫保、大病保險等有何關系?
  基本醫保、大病保險是普惠制,是針對所有城鄉居民的基本醫療保障,大病補充保險則是“特惠制”,是針對困難群眾等特殊群體建立的補充醫療保障。
  什么性質?與商業保險有何區別?
  它不同于一般商業保險,政府在基本政策制定、組織協調、資金籌措以及監督管理方面發揮主導作用。但在經辦中,委托商業保險機構承辦,“政府主導、商業運作、管辦分開、政事分開”,實質是政府購買服務的一種創新。
  實施細則:參保對象?報銷范圍、標準?籌集資金?
  哪些人是保障對象?
  扶貧部門建檔立卡的貧困戶及民政部門認定的城市“三無”、農村“五保”等貧困人員。具體界定由扶貧辦和民政部門甄別。
  哪些費用可報銷?
  困難群眾患病發生的住院醫療費用,經過基本醫保或大病保險按規定報銷后,由大病補充保險對個人承擔的合規醫療費用再次給與報銷。整體上,報銷比例能夠達到80%左右,高于普通城鄉居民約10個百分點。
  每人每年籌資多少?
  2020年,我省將按照每人年均60元的標準籌集資金。
  報銷標準如何設定?
  按照費用高低分段確定報銷比例,原則上醫療費用越高,報銷比例越高。
  起付線暫按困難群眾人均年收入3000元的標準設定。
  3000-5000元(含)部分按30%的比例報銷
  5000-10000元(含)部分按40%的比例報銷
  10000-15000元(含)部分按50%的比例給予報銷
  15000-50000元(含)部分按80%的比例給予報銷
  50000元以上部分按90%的比例給予報銷,不設封頂線。
  如何統籌?
  大病補充醫療保險將實行省級統籌,以省為單位籌集、管理和使用資金。
  2020年,全省困難群眾個人就醫負擔大幅減輕
  根據實施意見,明年起,大病補充醫療保險制度要覆蓋全省所有困難群眾。為困難群眾建起基本醫療保險、大病保險、大病補充保險、醫療救助、慈善救助等多層次醫療保障體系。
  意見目標中提及,到2020年,使得全省困難群眾個人就醫負擔大幅減輕,健康水平明顯提高。
  作為河南省的一項重點民生工程,可以說,大病補充保險幫助到了迫切需要幫助的人,而作為一項制度設計,政府在合理發揮商業保險機構的優勢、降低運行成本的同時,也有利于轉變職能,將自己從具體事務性的工作中擺脫出來,以提升管理水平和效率。期待政府此類創新措施越來越多。
城鎮職工醫療保險實行市級統籌,全市統一政策、統一標準、統一經辦流程。


鄭州城鎮職工醫保政策

鄭州市購藥醫保報銷須知:

參保人員可持醫療保險卡在所有定點醫療機構、定點零售藥店購藥,其醫藥費用可用卡直接結算,購藥時不計入社會統籌,全部由個人賬戶支付,如果個人帳戶金用完,可以用現金支付。

門診醫保報銷流程及注意事項:

報銷時需攜帶以下資料:1.身份證或社會保障卡的原件;2.定點醫療機構專科醫生開具的疾病診斷證明書原件;3.門診病歷、檢查、檢驗結果報告單等就醫資料原件;4.財政、稅務統一醫療機構門診收費收據原件;5.醫院電腦打印的門診費用明細清單或醫生開具處方的付方原件;6.定點藥店:稅務商品銷售統一發票及電腦打印清單原件;7.如果是代人辦理則需要提供代辦人身份證原件。

帶齊以上資料到當地社保中心相關部門申請辦理,經審核,資料齊全、符合條件的,就可以即時辦理。申請人辦理門診醫療費用報銷時,先扣除本社保年度內劃入醫療保險個人帳戶的金額,再核定應報銷金額。

住院醫保報銷流程及注意事項:http://www.gigngx.tw

1.入院或出院時都必須持醫療保險IC卡到各定點醫療機構醫療保險管理窗口辦理出入院登記手續。住院時個人先預交醫療費押金,出院結帳后多還少補。未辦理住院登記手續前發生的醫療費不納入基本醫療保險支付范圍。因急診住院未能及時辦理住院登記手續的,應在入院后次日憑急診證明到醫療保險管理窗口補辦住院手續(如遇節假日順延),超過時限的醫療費自負。

2.參保人員住院后統籌基金的起付線:起付線各地標準各有不同一般為上年度全市職工年平均工資的10%,在一個基本醫療保險結算年度內,多次住院的醫療費累計計算。

3.參保人員因病情需要轉診或轉院的,須經三級以上定點醫療機構副主任醫師或科主任診斷后提出轉診(院)意見,由所在單位填報申請表,經定點醫療機構醫療保險管理部門審核同意報市(區)社保機構批準后辦理轉診(院)手續。

轉院限于省特約醫院,其費用先由本人墊付,其報銷標準要先自負10%,再按本地規定計算可報銷金額。

4.在定點醫療機構出院時,各定點醫療機構會按照相關政策計算醫保報銷金額和個人應該自付的金額,其報銷金額由定點醫療機構和市區社會保險經辦機構結算,個人應該自付的金額由定點醫療機構和參保人員本人結算。

報銷比例

情形一:額外補充費用報銷型保險的人群

根據社會保險優先于商業保險的原則,一般由社會醫療保險支付后,保險公司再對剩余部分醫療費進行理賠。

優保網專家稱,保險公司會先根據保險條款確定可以賠付的項目(一般和社保的理賠范圍一致),再扣除社保已經賠付的額度,得到實際賠付數。

示例:假設商業險保額5000元,發生醫療總費用10000元,都在可保范圍內的。商業保險的賠付率是90%,免賠額100元。那么,商保可賠付數為(10000-100)×90%=8910元。社保報銷80%后,還余2000元,在8910的賠付范圍內,且不超過保額,所以2000元全部由保險公司承擔。

以上案例,如果商業險保額低于2000元,則保險公司的理賠以保額為限。


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